Separatabdruck aus der Schweizerischen Zeitschrift für Hygiene X. Jahrgang 1930 'j L Jahresabonnement: Fr. 12. — Der Mitgliederbeitrag der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspflege, in dem der Bezug der Zeitschrift inbegriffen ist, beträgt Fr. 8.— für Einzelmitglieder, Fr. 25.— und mehr für Kollektivmitglieder unter Bezug der Zeitschrift in zwei und mehr Exemplaren. Anmeldung an die Redaktion oder an den Kassier, Herrn Prof. Dr. W. Hunziker, Basel. Neueres über Rachitis und deren Behandlung. Von Prof. Emil Wieland, Basel. Die Rachitis oder englische Krankheit ist eine richtige Volkskrankheit. Ihr Name rührt daher, weil sie zuerst in England von Glisson im Jahre 1670 beschrieben worden ist. Vorher trat Rachitis nur ganz vereinzelt auf. Aus dem Altertum besitzen wir keinerlei sichere Nachrichten über das Vorkommen von Rachitis. Die Rachitis ist eine neuere Krankheit und eine Krankheit des ersten Kindesalters. Sie besteht in einer chronischen Wachstumsstörung der Knochen und Weichteile, die sich neben Verspätung des Zahndurchbruchs in Störungen des Sitzens, sowie des Steh- und Gehvermögens, im Weichwerden des Skeletts, starken Schweissen, Blutarmut und in Neigungen zu Krämpfen äussert. Am häufigsten kommt die Rachitis vor bei Säuglingen in der Mitte und gegen das Ende des 1. Lebensjahres. Unbehandelt und unerkannt dauert die Rachitis viele Monate lang und ihre Folgen (Kleinwuchs, schlechte Zähne, Skelettverkrümmungen etc.) bleiben oft zeitlebens erkennbar. Verbreitung der Rachitis. Die Rachitis ist nicht nur eine neuzeitliche Erscheinung, sondern ihr Auftreten ist gebunden an ganz bestimmte Gegenden. Bei ursprünglichen, unzivilisierten Völkerschaften, ebenso in heissen (tropischen und subtropischen) Ländern, z. B. in Afrika, Mittel- und Südamerika, Australien, Indien, China etc., sowie im äussersten kalten Süden und Korden unserer Erde kommt Rachitis kaum oder nicht vor. Die Rachitis ist sozusagen ausschliesslich eine Krankheit der gemässigten Zonen zwischen dem 40. und 60. Breitegrad und des modernen zivilisierten Menschen. Hier in Mitteleuropa befällt sie ca. 50 Prozent und mehr aller gesund geborenen Säuglinge. Am meisten von Rachitis betroffen sind die Kinder der dichtwohnenden und oft unrichtig ernährten Arbeiterbevölkerung in unseren modernen Grossstädten. Auf dem Lande, im Hochgebirge, an den freien Meeresküsten ist Rachitis selten, oder sie tritt meist nur in leichten Formen auf. Ferner ist Rachitis bei Brustkindern viel seltener als bei Flaschenkindern. Bei wilden, d. h. in Freiheit lebenden Tieren ist Rachitis ganz unbekannt. Jedoch kommt 1 nie sie bei den in künstlicher Gefangenschaft lebenden (Menagerien, Zoologische Gärten) Tieren, namentlich wenn dieselben gut gefüttert werden, häufig vor. Ebenso gelegentlich bei vielen unserer Haustiere. Der Möglichkeit, auf künstlichem (experimentellem) Wege bei Hunden und Ratten Rachitis hervorzurufen, verdankt die heutige Rachitis-Forschung ihre grossen Fortschritte. Ursachen der Rachitis. Die Ursachen der Rachitis waren bis in die neueste Zeit hinein dunkel. Sie liegen begründet in den angeführten geographischen, klimatischen, ethnographischen und kulturellen Verhältnissen, sowie in den Lebensgewohnheiten der von ihr am stärksten befallenen Mitteleuropäer. Wenn wir das Wesen der Rachitisursachen mit einem Wort kennzeichnen wollen, so könnten wir dafür die Bezeichnung Kulturschäden, oder noch besser das von Hansemann stammende Wort Domestikationsschäden gebrauchen. Die Rachitis ist tatsächlich die Kinderkrankheit des modernen und sesshaften zivilisierten Menschen, der unähnlich seinem ursprünglichen und kräftigeren Vorfahr, heute in grossen Ansiedlungen, d. h. in Städten und Dörfern zusammenlebt, der sich gut und reichlich nährt, sich wenig bewegt und den früheren Wandertrieb eingebüsst hat. Mit einem Worte: des Menschen unserer aufgeklärten Zeit, welcher alle Segnungen und Vorteile der modernen Kultur und Hygiene geniesst, der aber dafür seine frühere gesunde und frische Wildheit eingebüsst hat, kultiviert, gesittet, «domestiziert», d. li. zum zahmen Tier geworden ist. Und zwar ist diese Domestikation ebensogut Vorbedingung, wie die direkte Ursache der Rachitis: Vorbedingung insofern, als die weit zurückliegenden elterlichen und urelterlichen Kulturschäden die Widerstandslosigkeit und die zum Teil sicher vererbte Empfänglichkeit gegen Rachitis beim heutigen Nachwuchs verschuldet haben. Direkte auslösende Ursache insofern, als die nämlichen Schäden heute noch in gleichem, ja in erhöhtem Masse weiter bestehen wie seit Jahrzehnten und die Rachitis beim Säugling auslösen. Es würde zu weit führen, alle diese Domestikationsschäden einzeln anzuführen. Es genüge die Bemerkung, dass alles das, was das normale Gedeihen des Säuglings stört und sein Wohlbefinden beeinträchtigt, zu Rachitis führen kann: schlechte feuchte Wohnungen, verkehrte fehlerhafte Ernährungen, speziell gut gemeinte Ueberfiitterung mit hochwertiger Säuglingsmilch und Kindermehlen, Infektionen und Krankheiten aller Art, Fieber, Mangel an Pflege, an Licht, an frischer Luft, an Sonne, Bewegungsbeschränkung etc. zählen hierher. Aus der Fülle dieser Domestikationsfaktoren hat die neueste Forschung zwei als hauptsächlich massgebend für das Hervorrufen der Rachitis herausgeschält: 2 1. Eine fehlerhafte Ernährungsweise der Kleinkinder, speziell Milch- und Mehlmast. 2. Klimatische Momente (Licht- Luft- und Sonnenmangel). Gut beobachtende Aerzte hatten seit vielen Jahren immer wieder die Tatsache hervorgehoben, dass in gewissen Familien alle Kinder, speziell alle überfütterten Flaschenkinder nacheinander rachitisch wurden. Kamen dann ausser der fehlenden Brustnahrung noch ungünstige Wohnverhältnisse (feuchte, sonnenlose Stadtwohnungen, Mangel an Pflege und täglichem Luftgenuss) hinzu, so pflegte die Rachitis schwere Grade anzunehmen. Das können wir unter anderem heute noch an der eingewanderten italienischen Arbeiterbevölkerung sehen: Im sonnigen Italien, speziell auf dem Lande, wo fast ausnahmslos gestillt wird, ist Rachitis relativ selten. Die Säuglinge italienischer Abstammung in der Schweiz dagegen, -— d. h. die Kinder der in unsern Schweizerstädten eingewanderten Arbeiterbevölkerung, — die weniger mit Brust als mit reichlichen Mengen unserer guten Schweizermilch und mit mästenden Kindermehlen aufgezogen werden, sind sehr oft und meist schwer rachitisch. Künstliche Erzeugung der Rachitis bei Tieren. Lange Zeit gelang es nicht die Rachitis bei Tieren künstlich hervorzurufen, obwohl sie in den Menagerien und bei unseren Haustieren beobachtet wurde. Erst vor zwölf Jahren gelang es dem englischen Forscher Mellanbg Hunde rachitisch zu machen dadurch, dass er sie mit grossen Mengen von Milch fütterte unter gleichzeitiger Einschränkung ihres Bewegungsdranges; also unter ähnlichen Umständen, wie wir die Rachitis auch bei menschlichen Säuglingen am leichtesten eintreten sehen. Die Hunderachitis Hess sich genau gleich wie die menschliche durch ein Ihnen allen wohlbekanntes, uraltes Rachitis-Heilmittel heilen, nämlich durch Lebertran. Kurz darauf gelang es einer Reihe amerikanischer Forscher (Howland, Kramer, MacCollum etc.), bei einer andern Tierspezies, nämlich bei der Ratte schwere Rachitis hervorzurufen durch reichliche Fütterung mit einer kalk- oder phosphorarmen Kost im Dunkelranm. Auch diese experimentelle Rattenrachitis konnte genau gleich wie die Hunderachitis durch Lebertran, ferner durch Phosphorsalze, sowie durch Unterernährung, also durch Hunger, gebessert und wieder geheilt werden. Dadurch hatten Mellanbg und die Amerikaner zum ersten Mal in ganz einwandfreier Weise den experimentellen Beweis geleistet für den schädlichen, d. h. direkt Rachitis erzeugenden Einfluss reiner quantitativer und qualitativer Ernährungsfehler; eine Rachitis-Ursache, welche uns Kinderärzten schon längst als häufigste wohlbekannt war. Auf der andern Seite hatten die betreffenden Tierversuche die Heilkraft des Lebertrans sowie die Heilkraft heilsamer 3 Währungsbeschränkung zur Evidenz erwiesen: Zweier wichtiger Heilfak- loren der Rachitis, deren Wert uns Kinderärzten ebenfalls schon längst wohlbekannt war. So interessant diese experimentelle Bestätigung unserer ärztlichen Erfahrung am Menschen auch war, so war dadurch für das Verständnis des eigentlichen Zustandekommens der Rachitis noch wenig gewonnen. Vor allem blieben die, neben den erwiesenen rein diätetischen Rachitisursachen allgemein anerkannten klimatischen Faktoren, d. h. die augenscheinliche Abhängigkeit der Rachitis von Besonnung, Meereshöhe und Klima völlig unerklärt. Ein seltsames Moment bei der künstlichen Rattenrachitis in Amerika war bloss die Beobachtung gewesen, dass die Ratten nur dann rachitisch wurden, wenn die betreffenden Tiere neben der fehlerhaften Diät völlig im Dunkeln gehalten wurden. Tägliche Besonnung während weniger Minuten verhinderte das Eintreten der Rachitis. Einstweilen fehlte aber für das Verständnis dieser eigenartigen Erscheinung jede Erklärung. Es brauchte einer weiteren Entdeckung, dieses Mal aus Berlin, um die Bedeutung des Lichts für das Entstehen und den Verlauf der Rachitis klar zu machen. Dem Berliner Kinderarzt Professor Huldschinsky gelang es nämlich, rachitiskranke Kinder regelmässig und innerhalb weniger Wochen durch Bestrahlung mit der Quecksilberquarzlampe zu heilen. Schickt man einen elektrischen Strom durch eine luftleere Quarzröhre, in welcher etwas Quecksilber enthalten ist, so kommt letzteres ins Glühen und sendet eigentümliche, violette, stark leuchtende, aber kalte Lichtstrahlen aus: die sogenannten ultravioletten Strahlen, die auch im Sonnenlicht enthalten sind. Die unter natürlichen Verhältnissen im Sonnenlicht enthaltenen ultravioletten Strahlen kommen uns bloss weniger zum Bewusstsein, weil sie nicht wärmen und weil sie am stärksten nur zur Zeit der Zenitstellung der Sonne spürbar werden (Alfred Hess). Jedoch beruht auf ihnen zum grössten Teil die heilende Kraft der Hocligebirgssonne (Dorno). Es konnte somit kein Zweifel sein: Alle diese modernen ultravioletten Strahlen, die künstlichen (Quarzlampe) wie die natürlichen (Sonnenlicht) heilten die Rachitis ungleich sicherer und rascher, als der altbewährte Lebertran. Ueberall wurden in der Folge die kleinen Rachitiker bestrahlt und genasen in eben so viel Wochen, wie früher in Monaten. Völlig rätselhaft aber blieben für jedermann sowohl das Wesen dieser Heilung als auch die Beziehungen, welche zwischen den beiden ganz verschiedenartigen Rachitismitteln. dem Lebertran einerseits und dem ultravioletten Sonnenlicht anderseits bestehen mussten. Erst eine weitere dritte Entdeckung seitens einiger amerikanischer Forscher (Alfred Hess, und Hess und Weinstock in Newyork im Jahre 1924) klärte das Rätsel in unerwarteter Weise auf. Hess und Weinstock machten die Beobachtung, dass ihre künstlich rachitisch gemachten Ratten nicht nur heilten, wenn sie kurze Zeit besonnt oder mit 4 der Quarzlampe bestrahlt wurden wie die rachitischen Kinder Hultschinsky’s, sondern sie brauchten den Ratten bloss bestrahltes Futter zu geben und die Rachitis bildete sich in kurzer Zeit zurück. Und wie bei Ratten durch bestrahltes Rattenfutter, so liess sich beim menschlichen Säugling durch Darreichung von bestrahlter Milch, von bestrahltem Mehl, Eiern, Kartoffeln, Fleisch etc. in kürzester Frist jede, auch die schwerste Rachitis ausheilen. Diese verblüffende Beobachtung liess keine andere Deutung zu, als dass viele indifferente, organische Substanzen durch einfache Bestrahlung mittelst Sonnen- oder Quarzlicht zu einem ähnlichen, ja noch viel kräftigeren Rachitismittel gemacht werden konnten, wie es der Lebertran von Natur schon war. Das Licht, die Sonne wirkt also nicht nur auf den nackten lebenden Körper heilsam ein, sondern in ähnlicher Weise auch auf tote organische Substanzen. Das war etwas prinzipiell Neues: Leblosem wurde durch Licht Leben, wenigstens Heilkraft zuteil. Augenscheinlich musste in der lebenden Haut bei Mensch und Tier, sowie in sehr vielen toten organischen Substanzen ein ganz bestimmter, auch im Lebertran vorhandener chemischer Stoff enthalten sein, der gegenüber dem Licht ähnlich reagierte, wie etwa eine photographische Platte, d. h. er ging infolge der Bestrahlung eine Art Verwandlung ein, wurde durch das Licht aktiviert, wie man sich heute ausdrückt, und gewann dadurch heilende Eigenschaften. Nach vielem mühsamem Suchen, wozu tausende von Ratten geopfert werden mussten, fand sich endlich in der'Tat der vermutete lichtempfindliche Körper in der Gestalt des sogenannten Cholesterins. Cholesterin ist ein Fettkörper oder Abkömmling der Fettreihe, der sowohl im Blut als in den meisten Körpergeweben bei Mensch und Tier reichlich vorkommt und der auch im Pflanzenreich, speziell in der Hefe und im Mutterkorn, unter dem Namen Phytosterin weit verbreitet und längst bekannt ist. Speziell in der menschlichen Haut findet sich sehr viel Cholesterin. In chemisch reinem Zustand ist das Cholesterin ein feines weisses Pulver, das eine besonders starke Affinität zum Licht besitzt. Wie genaue physikalische Untersuchungen in Amerika, England und Deutschland (Windaus) ergeben haben, verändert das Cholesterin nach Bestrahlung mit ultraviolettem Licht (Quarzlicht oder Sonnenlicht) sein charakteristisches Absorptionsspektrum in ganz bestimmter Weise und nimmt dabei gleichzeitig die eben besprochene rachitisheilende Eigenschaft an. An sich eine wirkungslose, geruch- und geschmacklose Substanz, wird dergestalt das Cholesterin und in noch höherem 'Masse ein ihm beigemengter Begleitstoff, das sogenannte Ergosterin (Windaus) durch blosse Beleuchtung zu einem stark wirkenden Heilmittel. Viele bezeichnen heute dieses Produkt aus Ergosterin und Licht als Vitamin. Früher nur wenig beachtet, ist das Cholesterin wegen dieser seiner neuentdeckten, merkwürdigen Beziehung zum Licht, heute in aller Munde. Als man daraufhin den Lebertran aufs neue und genauer untersuchte, stellte sich in der 5 Tat heraus, dass auch er, wie ja zum vorneherein erwartet werden konnte, reichlich Cholesterin enthält. Es liess sich auch beweisen, dass der Lebertran ausschliesslich diesem seinem Cholesteringehalt und nicht etwa seinem Fettgehalt, wie noch Mellanby und wie man früher allgemein meinte, seinen guten alten Ruf als spezifisches Rachitismittel verdankt (Prof. Zucker in Amerika und Beumer in Deutschland.) Der Unterschied zwischen dem gewöhnlichen Cholesterin in der belebten und unbelebten organischen Natur und zwischen dem Cholesterin im Lebertran ist augenscheinlich bloss der, dass das letztere bereits aktiviert ist, d. h. dass es schon im Naturzustände, ohne vorherige künstliche Belichtung rachitisheilende Eigenschaften aufweist, während bei allen übrigen seit fünf Jahren eingehend geprüften cholesterinhaltigen Stoffen im Tier- und Pflanzenreich es immer erst einer intensiven Sonnen- oder Quarzlichtbestrahlung bedarf, um aus dem Cholesterin den geheimnisvollen Raohitisschutzstoff oder das Rachitisvitamin zu bilden, welches die Rachitis heilt. Wir dürfen annehmen, dass auch der Lebertran seine natürliche Heilkraft bei Rachitis einer Lichtaktivierung verdankt. Einstweilen stellt man-sich den betreffenden biologischen Vorgang so vor, dass die Aktivierung des Leberfettes im lebenden Fisch mittelst der an Ultraviolettstrahlen besonders reichen Polarsonne auf dem Umweg über die Nahrung zustande gekommen sein möchte. Man denkt hiebei an die sonnenbestrahlten Algen und Diatomeeen, welche an der Meeresoberfläche schwimmen und dem Fisch als Nahrung dienen. Das natürliche Rachitisvitamin im Lebertran darf somit als gespeicherte Sonnenkraft aufgefasst werden. Damit w'äre eigentlich die Beweiskette geschlossen für die oben angedeutete ursächliche Bedeutung nicht nur der Nahrung, resp. des Cholesteringehaltes derselben, sondern auch des Lichts beim Heilungsvorgang der Rachitis, selbst beim scheinbar rein medikamentös bewirkten durch einige Löffel oder Flaschen Lebertrans! Augenscheinlich vollzieht sich die Heilung der englischen Krankheit folgen dermassen: Zum Cholesterin als Angelpunkt und Vorbedingung einer jeden Rachitisheilung tritt von aussen hinzu als notwendiger Hilfsfaktor das Licht. Und zwar das chemisch wirksame ultraviolette Licht, gleichgültig ob Sonnenoder Quarzlicht in seiner Eigenschaft als Aktiuator des Cholesterins. Das eigentliche Wesen dieses Aktivierungsvorgangs ist freilich zur Zeit noch völlig dunkel. Wir wissen nicht, ob es sich dabei um einen chemischen oder um einen physikalischen, um einen sogenannten photo-aktiven oder gar um einen biologischen Prozess handelt, der im Cholesterin oder Ergosterin durch das Licht ausgelöst wird. Wir wissen bloss soviel, dass aus dem Zusammentreffen der beiden ungleichartigen Kräfte, des Ergosterins und des kurzwelligen Lichtstrahls, sich ein neues, drittes Produkt bildet: Ein Akti- 6 vierungs- oder ein Reaktionsprodukt, der sogenannte Anti-Rachitis-Faktor. Diesen neu entdeckten Anti-Rachitis-Faktor hat noch niemand gesehen, geschweige denn rein dargestellt. Auch seine Struktur ist ein völliges Rätsel. Allein, dass er vorhanden ist, und dass er ein biologisch hochwirksames Agens von fermentartigem oder von vitaminartigem Charakter ist (daher auch seine Bezeichnung als D-Vitamin durch MacCollum!), das beweist seine Fähigkeit, die ganze komplizierte rachitische Stoffwechselstörung bei Mensch und Tier innerhalb weniger Wochen zur Norm zurückzuführen. Ohne die Zufuhr dieses rätselhaften, lichtgebildeten Rachitisvitamins oder Anti-Rachitis-Faktors, gleichgültig ob derselbe aktiv in der Haut des Kranken entsteht, oder ob er passiv in aktivierter Milch oder im Tran dem Kranken eingeflösst wird, ist die Heilung der Rachitis unmöglich. Jede wirksame Rachitis-Therapie ist somit im Grunde nichts anderes als eine cri aktiviertes Cholesterin geknüpfte übertragene Lichtwirkung. Von diesem modernen lichttherapeutischen Standpunkte aus betrachtet, gewinnt nicht nur die bisher dunkle Entstehungsweise der Rachitis plötzlich an Klarheit, sondern auch eine Reihe längst bekannter, aber bisher sehr verschieden interpretierter Tatsachen aus der Geschichte und aus der Verbreitungsweise der englischen Krankheit erscheinen uns heute mit einem Male ganz verständlich und einleuchtend. Wie Licht, künstliches oder natürliches lacht von bestimmter Qualität (ultravioletter Teil des Sonnenspektrums) unbedingt erforderlich ist zur Heilung der Rachitis, so verdankt die Rachitis höchstwahrscheinlich auch ihre Entstehung in letzter Linie stets einem gewissen Mangel an Licht, speziell an chemisch wirksamem, ultraviolettem Licht. Ohne Licht (Sonnenzufuhr) kann sich das zum Wachstum des Skeletts notwendige Rachitisvitamin im Körper des Kindes nicht bilden. Anderseits geht das im kindlichen Körper bereits vorhandene, von der Mutter stammende Vitamin allmählich zu Grunde, d. h. es wird durch den normalen Wachstumsprozess aufgebraucht. Und zwar wird es nach eigenen, zum Teil neueren Beobachtungen bei gemlssen chronischen Erkrankungen des Kindes in vermehrtem Masse und rascher aufgebraucht. Das bildet eine plausible Erklärung für den längst bekannten, aber bisher unverständlichen rachitisbefördernden Einfluss von chronischen fieberhaften Infekten, sowie von Ueberfütterungs- schäden. Speziell im letzteren Fall mag eine gewisse Luxuscomsumption (György) die physiologische Aktivierung der Cholesterinbestände im Kindeskörper beeinträchtigen und dadurch die Bildung von genügendem Rachitisvitamin hemmen. Umgekehrt bedarf der hungernde und infolge dessen nur langsam oder gar nicht wachsende kindliche Organismus (Säuglingsatrophie!) weniger Vitamin, als unter physiologischen Wachstumsverhältnissen. Das bildet wohl die Erklärung für die längst bekannte Tatsache, dass Wachstumsstillstand und Atrophie, Myxödem etc. der Rachitis ent- 7 gegenwirkt, indem dabei sowohl der Verbrauch als der Bedarf an Vitamin ein geringerer wird. Die englische Krankheit ist nach Prof. Alfred Hess in Newyork zum überwiegenden Teil nichts anderes als eine Lichtmangel- Krankheit. In der Tat verstehen wir jetzt, warum die Rachitis im nebligen, sonnenarmen England und warum sie gerade im industriereichen, rauohgeschwän- gerten London vor 250 Jahren zuerst und am stärksten aufgetreten ist- London war eben die erste, grosse Industriestadt mit einer zahlreichen, schlecht und düster logierten Arbeiterbevölkerung. Hier musste sich der neuzeitliche domestizierende Kultur schaden des grosstädtischen Sonnen- und Lichtmangels zuerst und am intensivsten bemerkbar machen. Die Folge war das erste endemische Auftreten der Englischen Krankheit und ihre erste klassische Beschreibung durch Glisson. Von England aus nahm die Industrialisierung und in ihrem Gefolge die bedauerliche Flucht der Bevölkerung vom Lande in die Städte ihren Fortgang auch im übrigen Europa. Daher die naturwidrigen, grossen Menschenansammlungen in den Städten und die unaufhaltsame Proletarisierung und damit eng verbunden die Domestizierung der Stadtbevölkerung mit ihrem Rachitis züchtenden Wohnungs- und Ernährungselend. Weiss man doch schon längst, dass die Rachitis in erster Linie eine Krankheit der städtischen Arbeiterbevölkerung, eine Folge unhygienischer, feuchter und sonnenloser Wohnungen und schlechter proletarischer Lebensund Ernährungsgewohnheiten ist. In den Gartenvierteln der Städte, auf dsm flachen, wenig bevölkerten Lande, überhaupt im Freien, an den Meeresküsten, namentlich aber im Hochgebirge mit seiner intensiven Besonnung, tritt die Englische Krankheit im Gegensatz zu den Grosstädten relativ selten und meist nur leichter auf. Dasselbe gilt, wie wir schon eingangs erwähnt haben, von den Tropen und von den sonnenreichen, subtropischen Ländern, wo die Kinder viel an der Luft und an der Sonne sind und wo infolgedessen Rachitis nahezu unbekannt ist. Dagegen ist die Rachitis in den grossen Städten Nordamerikas, und zwar sowohl unter der eingeborenen weissen, wie unter der zugewanderten schwarzen Negerbevölkerung genau so häufig, wie bei uns in Mitteleuropa. Begreiflicherweise! Die überindustrialisierten Amerikaner leiden ja unter denselben schädlichen domestizierenden, d. h. Sonne und Licht abschliessenden Einflüssen, wie wir Mittel-Europäer. Höchstens sind dort die bekannten jahreszeitlichen Schwankungen der Rachitis, d. h. die grössere Rachitishäufigkeit in den Wintermonaten im Gegensatz zu den rachitisarmen Sommermonaten stärker ausgesprochen als bei uns. Das lässt sich aber wohl aus der besonders intensiven Besonnung zur Sommerszeit und aus den stärkeren Temperaturwechseln des amerikanischen Klimas befriedigend erklären. 8 Eine sehr auffallende, mit der Lichtmangeltheorie der Rachitis auf den ersten Blick ganz unvereinbare Tatsache bildet das Verschontbleiben der Eskimos, sowie aller sonstigen Bewohner der sonnenarmen, arktischen und antarktischen Regionen von Rachitis. Die übereinstimmenden Berichte aller zuverlässigen Nordlandreisenden lassen hierüber keinen Zweifel. Man hätte im Gegenteil erwarten sollen, dass infolge der langen, arktischen Winternacht Rachitis bei den dortigen Einwohnern ganz besonders schwer und verbreitet auftreten werde. Das ist aber nicht der Fall. Und zwar höchst wahrscheinlich deshalb nicht, weil die Eskimos und Nordländer von Kindesbeinen an leidenschaftliche Tranesser sind. Augenscheinlich haben sie dem Fischtran, oder modern ausgedrückt dem im Tran enthaltenen natürlichen Anti-Rachitis-Faktor ihr Freibleiben von Rachitis zu verdanken. Der Fischtran ersetzt hier die Tropensonne. Aehnliche Beispiele Hessen sich noch mehrere anführen. Alle stimmen trefflich überein mit den Ergebnissen der neuesten experimentellen Raohitis- forschungen, die keinen Zweifel mehr zulassen an der überragenden Bedeutung des Lichts bei Rachitis! Dahin gehört z. B. das Rachitisfreibleiben der Kleinkinder im sonnenreichen Hochgebirge. Schon vor vielen Jahren hat Dr. Rernhard in St. Moritz beobachtet, dass die Säuglinge nicht rachitisch werden, sofern sie auch im Winter täglich eine kurze Zeit an die Sonne kommen. Erkranken jedoch die Säuglinge im Hochgebirge, oder kommen sie im Winter wochenlang aus beliebigen andern Gründen nicht ins Freie und an die Sonne, so beobachtet man auch im Hochgebirge gar nicht so selten schwere Rachitis. Ebenso fand Bernhard die Rachitis selbst im Hochgebirge an den Schattenseiten der Täler nicht so ganz selten, während die Sonnenseiten nahezu rachitisfrei bleiben. Eine ganz ähnliche Beobachtung wird auch aus Indien gemeldet, einem Lande, wo unter gewöhnlichen Verhältnissen Rachitis kaum vorkommt. Nur bei gewissen gut situierten Bevölkerungsklassen, wo das sogenannte Purdah-Sgstem aus religiösen Gründen strenge eingehalten wird, ist Rachitis allgemein verbreitet. Die Anhänger des Purdah-Sgstems (Frauen und Kinder) leben das ganze Jahr hindurch in dunkeln Räumen und kommen nicht an die Luft und an die Sonne. Bei der armen Bevölkerung Indiens, deren Nachwuchs tagsüber jahraus, jahrein nackt in der Sonne spielt, fehlt die Rachitis. — Licht- und Sonnenmangel sind die Hauptursache, umgekehrt ist Licht- und Sonnenzufuhr das beste Heilmittel der Rachitis. Die frühere und die moderne Behandlung der Rachitis. Von der Erwägung ausgehend, dass das Skelett beim Rachitiker weich und kalkarm ist, behandelte man die Rachitis bis vor zehn Jahren ganz allgemein und aufs Geratewohl, d. h. empirisch mit Kalk und Phosphor- pulvern. Ein Nutzen war freilich nicht zu sehen. Man hätte ebenso gut Salz und Zucker verfüttern können. Das Weichbleiben des rachitischen Skeletts hängt eben nicht von einem Kalkmangel ab, z. B. in der Nahrung. Die Hauptsäuglingsnahrung, die Milch enthält Kalk im Ueberfluss. Das Skelett des Rachitikers bleibt nur deshalb weich, weil der Kalk aus dem Blut und aus den Geweben nicht in den Knochen abgelagert werden kann, wie unter normalen Verhältnissen. Und zwar, wie wir heute wissen, deshalb nicht, weil der lichtgebildete Anti-Rachitis-Faktor, welcher die physiologische Kalkablagerung im Skelett bedingt, beim Rachitiker fehlt oder bloss ungenügend gebildet wird. Schon seit den dreissiger Jahren des vorigen Jahrhunderts hatte ferner Trousseau den Lebertran als bestes Rachitisheilmittel empfohlen. In Norwegen und in der. Bretagne galt Lebertran schon seit Jahrhunderten als gutes Rachitisheilmittel, obwohl man sich seine gute Wirkung bei Rachitis bis vor kurzem nicht erklären konnte. Durch Phosphorzugabe suchte Kassowitz (Wien), in den achtziger Jahren des vorigen Jahrhunderts den Lebertran noch heilkräftiger zu machen. Und seit Kassowitz wurde die Rachitis ganz allgemein mit Phosphor-Lebertran oder (ältere Kinder) mit Scotts-Emulsion, die zu 30—50 % aus Lebertran besteht, behandelt. Neben Kalk, Phosphor, Lebertran und Emulsion wurde auch der Diät der kleinen Rachitiker grosse Aufmerksamkeit geschenkt. Czerng in Berlin und Jundell in Stockholm empfahlen schon lange Zeit knappe Ernährung, milcharme Kost; von der richtigen Erwägung ausgehend, dass jede Ueberfiitterung (Milch- und Mehlmast) das Auftreten der Rachitis begünstige. Diese « altfränkische » Rachitisbehandlung war häufig erfolgreich. Sie dauerte aber im besten Fall viele Monate lang. Auch war es oft schwierig, kleinen Kindern genügende Mengen Lebertran beizubringen wegen seines schlechten Geschmacks. Speziell Säuglinge können den Lebertran in der zur Rachitisheilung erforderlichen Menge (2—3 Kaffeelöffel im Tag) meist nicht ertragen. Die frühere Behandlung der Rachitis war deshalb speziell bei kleineren Kindern mühsam und oft völlig erfolglos. Im besten Fall liess sich eine weitere Verschlimmerung des Leidens verhüten und die langsame Heilung auf dem Naturwege dadurch begünstigen. Wohl suchte man von jeher auch dem klimatischen Faktor in der Rachitisaetiologie Rechnung zu tragen und zwar dadurch, dass man die Rachitiker so viel als möglich ins Freie, an die Luft und an die Sonne brachte. Allein die Rachitis ist wesentlich eine Krankheit der schlechten Jahreszeit, wo die Freiluft- und Sonnenbehandlung nur sehr schwierig durchgeführt werden konnte. Auch verlangte die Neigung des Rachitikers zu Atmungskrankheiten, Lungenentzündungen usw. von jeher ganz spezielle Vorsicht bei der Anwendung der Freiluft- und Sonnenbehandlung. Viele Rachitiker ertragen aus den angeführten Gründen erfahrungsgemäss diese Freiluftkuren nicht gut. Alles das wrnrde mit einem Schlage anders und besser, seit wir im Besitze der moder- 10 nen Behandlung der Rachitis sind mittelst der neuentdeckten direkten oder indirekten Licht-Therapie. Diese Licht-Therapie der Rachitis besteht also darin, dass: 1. Entweder im Körper des Kranken unter dem Einfluss der Sonne oder der Quarzlichtstrahlen der heilende Rachitissohutzstoff aus dem Cholesterin der Haut gebildet wird und mittelst der Blutzirkulation im ganzen Körper verteilt wird, wodurch es zu einer raschen Verkalkung und! Härtung der weichgewordenen Knochen kommt. (Sog. direkte Licht-Therapie der Rachitis.) 2. Dass der fehlende Rachitisschutzstoff ausserhalb des kranken Körpers durch Bestrahlung cholesterinhaltiger Stoffe (Milch, Hefe etc.) erzeugt wird und den kleinen Rachitikern auf dem Wege über den Magen und die Verdauung, also wie ein Nahrungsmittel oder wie ein beliebiges Medikament, z. B. wie früher der Lebertran, beigebracht wird. (Sog. indirekte Licht-Therapie der Rachitis.) In beiden Fällen, ob wir direkte oder indirekte Lichttherapie treiben, muss die Behandlung regelmässig, möglichst täglich geschehen. Sie dauert im Durchschnitt vier — längstens 8—10 Wochen. 1. DIREKTE LICHT-THERAPIE. a) Mittelst Quarzlichtstrahlen. Um Rachitiker mittelst der Quarzlampe zu heilen, müssen dieselben 10 bis 12 Minuten nackt, auf einen Meter Distanz, den Strahlen der Quarzlampe ausgesetzt werden. Es braucht hiezu nicht einmal tägliche Bestrahlung, sondern es genügt, wenn mindestens dreimal wöchentlich bestrahlt wird. Manchmal bräunt sich dabei die Haut, doch hängt der Erfolg nicht mit dieser Pigmentierung der Haut zusammen. b) Mittelst Sonnenlicht. Statt Quarzlicht kann man die Kinder gerade so gut direkt der Sonne aassetzen. Das hat hingegen gewisse Schwierigkeiten. In unserm Klima ist das Sonnenlicht nur im Hochsommer und in den Mittagsstunden (Zenitstellung) der Sonne!) so reich an ultravioletten Strahlen, dass ein richtiger Heilerfolg bei Rachitis in gleich kurzer Zeit wie mit der Quarzlampe zustande kommt. Im Winter ist die Sonnenscheindauer und die Sonnenintensität namentlich im Tieflande hiezu wohl immer ungenügend. Schlechtes Wetter (Regen, Nebel), kalte Temperaturen unterbrechen ferner oft tage- und wochenlang die begonnene Sonnenlichtbehandlung der Rachitis. In unserem Klima scheidet deshalb die Hälfte des Jahres (der Winter) zum vorneherein aus für eine wirksame Sonnenbehandlung der Rachitis. Auf der andern Seite ist nicht zu vergessen, dass unvorsichtige Sonnenbehandlung im Hochsommer und während der Mittagshitze für viele Kinder direkte Gefahren birgt. 11 Und zwar sind es nicht die heilkräftigen ultravioletten Strahlen, sondern die wärmenden Sonnenstrahlen, welche wir fürchten müssen. Sonnenstiche, Ueberhitzung des ganzen Körpers, Fieber, ja Hitzschläge können die Folge sein einer unvorsichtigen Sonnenbestrahlung des nackten kindlichen Körpers. Speziell bei Säuglingen, wo sich die Rachitis zuerst zeigt, ist meines Erachtens eine direkte Besonnung ohne genaue, ärztliche Ueberwachung und Dosierung geradezu contraindiziert. Um sich im Sommer vor den sengenden Strahlen und im Winter vor der Kälte zu schützen und bloss die heilkräftigen, kalten, ultravioletten Strahlen, auf welche es bei der Rachitisheilung ja allein ankommt, auf die Kinder einwirken zu lassen, verlegt man die Sonnenkur der Rachitiker besser ins Zimmer hinter geschlossene Fenster. Diese Fenster dürfen aber nicht aus gewöhnlichem Fensterglas bestehen. Denn solches lässt wohl die wärmenden, aber nicht die heilkräftigen ultravioletten Sonnenstrahlen unter 300 Milli-Mikren Wellenlänge durch. Die Fenster müssen also entweder aus Quarz oder aus einer ähnlichen ultraviolettstrahlendurchlässigen Substanz bestehen, um den heilkräftigen Teil der Sonnenstrahlen durchzulassen. Man hat deshalb in neuerer Zeit sogenanntes Ultraglas oder Ultravitglas konstruiert, wodurch eine Sonnenbehandlung der kleinen Rachitiker sich im Sommer und im Winter gefahrlos ermöglichen lässt. Ob es mit Hilfe dieses Ultravitglases tatsächlich gelingen wird, kleine empfindliche Rachitiker, die man nackt weder im Sommer direkt der Sonne aussetzen darf, noch im Winter ins Freie bringen kann, von ihrer Rachitis zu befreien, das muss die Zukunft lehren. Es ist beabsichtigt, eine Reihe von Krankenzimmern in der neuen Basler Kinderklinik mit solchem Ultravitglas zu versehen, um dadurch dem heilkräftigen ultravioletten Teil des Sonnenlichts auch bei geschlossenen Fenstern freien Zutritt zu den Kranken zu gewähren. Im Hochgebirge mit seiner intensiven Besonnung wird dieses Verfahren zweifellos Erfolg haben. Ob aber auch in unserem Tieflande, wo im Winter die Sonne spärlich scheint und schräg einfällt und wo die ultravioletten Sonnenstrahlen durch den Nebel und den Dunst der Atmosphäre nach Domo (Davos) zum grössten Teil absorbiert werden, ein Erfolg der Besonnung durch Ultravitglas hindurch erzielbar sein wird, erscheint zur Zeit noch fraglich. Statt der direkten, wendet man heute überwiegend die bequemere indirekte Lichttherapie der Rachitis an. Denn dazu braucht es weder Sonne noch Quarzlicht. 2. INDIREKTE LICHT-THERAPIE. a) Tr : nken bestrahlter Frisch- und Trockenmilch oder essen bestrahlten Gemüses oder bestrahlten Eigelbes oder bestrahlten Kindermehls. Wie die Amerikaner ihre Ratten durch bestrahltes Rattenfutter geheilt haben, heilen wir heutzutage unsere rachitischen Säuglinge durch Füttern 12 mit bestrahlter Frisch- oder Trockenmilch. Dabei muss man sieb aber in acht nehmen, nicht unnötig grosse Milchmengen zu reichen, da Milchmast, wie wir eingangs gesehen haben, mit zu den Ursachen der Rachitis gehört, im allgemeinen soll nicht über hundert Kubikzentimeter bestrahlte Vollmilch pro Kilo Körpergewicht in 24 Stunden hinausgegangen werden. Mehr als Maximum ein halber Liter bestrahlte Frisch- oder entsprechend verdünnte Trockenmilch im Tag sollte keinem Kinde gereicht werden. Besser gibt man daneben, wenn das Kind mit diesem Milchquantum nicht gedeihen will, 1—2 dünne Paidolschleime mit Gemüsezusatz und Bananen. Sehr gut hat sich uns im Basler Kinderspital die bestrahlte Trockenmilch Gnigoz, die sog. « Oravix », bewährt, die wir in den angeführten Mengen (80,0 Milchpulver auf einen halben Liter gekochtes Wasser innerhalb 24 Stunden I un- sern kleinen Rae.liitikern reichen. Auch dabei, genau gleich wie hei der direkten Quarzlichtbestrahlung, sehen wir Heilung der Rachitis innerhalb 4 —6 Wochen eintreten. b) Täglicher Genuss von 1—2 Tabletten bestrahlten Ergosterins. Das Ergosterin ist ein Nebenprodukt des Cholesterins, das von WindaifS und Alfred Hess im Jahre 1928 rein dargestellt worden ist, und das tausendmal lichtempfindlicher und deshalb tausendmal leichter und stärker durch das Licht aktivierbar ist, als das gewöhnliche Cholesterin. Weil das Ergosterin, ein weisses Pulver, genau gleich wie Cholesterin, an sich wie letzteres wirkungslos ist und erst durch den Akt der Bestrahlung mit ultraviolettem Licht heilkräftig und zwar tausendmal heilkräftiger wird als das ganz ähnliche Cholesterin, hat Windaus das neue Ergosterin auch Pro-Vitamin genannt: Zum echten Vitamin, d. h. zum wirksamen Rachitisschutzstoff wird es eben erst durch das Licht. Ergosterin wird heute im Grossen aus Hefe dargestellt und kommt nach seiner Bestrahlung und Aktivierung in Form handlicher Tabletten, oder auch in öliger Form in den Handel. Man unterscheidet zwei deutsche bestrahlte Ergosterin-Präparate: 1. Das Vigantol. 2. Das Präformin. 3. Ein französisches Präparat Vitasterin (Uvosterin). 4. Schliesslich ein englisches Präparat, das Radiostol. Von jedem dieser Präparate müssen täglich 1—2 Tabletten, von der entsprechenden öligen Lösung 3 mal 5 Tropfen täglich genommen werden. Ob man diese bequemste und handlichste indirekte Lichttherapie der Rachitis in Form lichtaktivierten Ergosterins in Tablettenform anwendet, oder oh man direkt mittelst Quarzlampe oder Sonne bestrahlt: In jedem Fall heilt die Rachitis in der nämlichen kurzen Zeit (4—10 Wochen). — Das unbewegliche Kind beginnt sich zu regen, es versucht zu sitzen, die Schweisse verlieren sich, die Berührung der weichen, empfindlichen Knochen ist nicht 13 mehr schmerzhaft, es erscheinen frische Zähne und die Röntgendurchleuchtung des Skeletts zeigt eine rasch zunehmende reichliche Kalkablagerung. Zugleich mit dieser klinischen und röntgenologischen Rachitisheilung geht eine Besserung der ganzen Stoffwechsellage des kleinen Rachitikers einher, eine Besserung, für die wir neuerdings in der Kalk- und Phosphatbestimmung im Blutserum eine scharfe und zuverlässige Kontrolle besitzen. Es konnte nicht ausbleiben, dass die Entdeckung des Antirachitis-Vitamins und dessen Erzeugung mittelst Bestrahlung beliebiger organischer Substanzen von der modernen pharmazeutischen Technik und leider auch von der Spekulation nach Kräften ausgebeutet wurde. — Zahllos sind heute die angeblich Vitamin D-haltigen Drogen und Roborantien, die dem gutgläubigen Publikum als « Allheilmitteln angepriesen und freihändig verkauft werden. — Es ist schwer, sich über deren Wert ein sicheres Urteil zu bilden. Vitophos, Eviunis und wie sie alle heissen, haben sich uns bisher im klinischen Versuch als völlig unwirksam erwiesen. — Will man sicher gehen und die Rachitis in einem gegebenen Falle zuverlässig heilen, so bediene man sich ausschliesslich der im Text angeführten handlichen ErgosteEnpräparale, die heute überall gegen ärztliche Rezeptur zu haben sind. Auch bestrahlte Trockenmilch, spez. ^ravix, ist praktisch und steht dem bestrahlten Ergosterin oder der direkten Bestrahlung in keiner Weise nach. Neuerdings gibt es auch bestrahlte Kindermehle von anscheinend guter Wirkung. Dagegen sind die Akten über den Heilwert der nach dem Scholl-Hanau’sehen Verfahren kurz bestrahlten Frischmilch, die event. als Säuglingsnahrung in Frage käme, noch nicht geschlossen. Nie aber vergesse man, dass alle diese Vitamin D-haltigen Substanzen bloss gegen die frische Rachitis und gegen verwandte Störungen des Kalkstoffwechsels — (Tetanie, Ostemalacie, rachitische Zahndefekte) — wirksam sind, keineswegs aber ein Allheilmittel gegen beliebige Krankheiten und Schwächezustände darstellen. — Auch ist nie zu vergessen, dass dieselben keine indifferenten Heilmittel sind, sondern bei übermässiger oder bei unnötig langer Anwendung Schaden stiften können. Auch ist deren Aktionsdauer eine zeitlich begrenzte. Nach Ablauf von einigen Monaten verflüchtigt sich das lichtinduzierte aktive Prinzip und der Heilerfolg bleibt dann natürlich aus. Die Kreierung einer behördlichen Kontrollstelle zur Ueberwachung aller käuflichen Vitamin-D Präparate wäre daher sehr erwünscht. — Eine praktisch sehr wichtige Frage ist die: Wann sollen wir mit der Behandlung der Rachitis einsetzen? Die Antwort lautet: Sobald die Rachitis beim Säugling erkannt und diagnostiziert werden kann, d. h. also im 1. Lebensjahr, oft schon in dessen Mitte. Sobald eben die für den Beginn der Rachitis charakteristische Veränderung der Kopfknochen — (Kraniotabes) — zuerst bemerkbar wird. Es ist Sache des Arztes, die Rachitis rechtzeitig 14 zu erkennen und die Kinder so frühzeitig zu behandeln, dass die Krankheit ausheilt, bevor sie schwere Formen angenommen hat. Vergessen wir nie, die Rachitis ist eine Säuglingskrankheit. Sie muss daher beim Säugling behandelt werden, bevor dessen rasch wachsendes und empfindliches Skelett infolge Mangels oder Aufbrauchens von Rachitisvitamin weich und deformiert worden ist, und bevor bleibende Schäden am Skelett und an den Weichteilen aufgetreten sind. Nach dem zweiten Lebensjahr kommt frische Rachitis kaum mehr vor. Schon in diesem zarten Alter, namentlich aber später hat man es höchstens noch mit Rückfällen frischer Rachitis, oder aber mit den Folgen früherer Rachitis des Säuglingsalters zu tun. Kleinkinderschüler oder Kinder im Schulalter zu bestrahlen, oder ihnen Ergosterin zu verabfolgen gegen angebliche Rachitis ist daher völlig zwecklos; denn deren Rachitis, soweit sie der Licht-Therapie zugänglich war, ist längst abgelaufen. Nur noch Spuren am Skelett weisen darauf hin, und gegen diese späten Rachitisfolgen (schlechte Zähne, krumme Rücken, Hühnerbrust, Beckenverengerung, Kleinwuchs) hilft auch die moderne Rachitis-Therapie und das Ergosterin leider gar nicht mehr. Es hat daher auch keinen Zweck, die Fenster an Schulzimmern mit Vitaglas zu versehen. Wir würden eher empfehlen, dieselben aus gewöhnlichem Glas wie bisher zu erstellen und sie dafür möglichst weit und lang geöffnet zu halten. Solche Spätrachitisfolgen am Skelett, wie wir sie namentlich bei Schulkindern so häufig finden, lassen sich höchstens noch durch Gymnastik, Turnen, speziell Freiluftturnen und orthopädische Massnahmen, in schweren Fällen auch durch chirurgische Eingriffe verbessern. Sie interessieren daher mehr nur noch den Orthopäden als den Kinderarzt und Sozialhygieniker. Worauf es bei der Rachitis-Therapie ankommt, das muss immer wieder betont werden, ist die Verhütung der unabwendbaren Folgen durch rechtzeitige Behandlung der frischen Säuglingsrachitis. Falls die kleinen Rachitiker in Zukunft immer konsequenter und frühzeitiger mit den modernen, wirkungsvollen Methoden behandelt und dadurch rechtzeitig geheilt werden, dürfen wir hoffen, die heute noch so verbreiteten Residuen oder Spätfolgen der Rachitis ganz oder doch zum grössten Teil verschwinden zu sehen. Ob es gelingen wird die Volkskrankheit der Rachitis durch die moderne Therapie völlig auszurotten, wie einige ärztliche Idealisten meinen, lassen wir einstweilen vorsichtigerweise noch dahingestellt. I iniversitätsbibliothek Basel A1001208885 15 kl.;. -. i . ■ ' ‘-i, *s*w- V*::v jt->' ^ m • - • .*.•'• ~:=s. -vJ&lj> r ' ■ •- '/> . jHäsfc ■ •-:■£<;:rr,-.:-%;»'/=-£>" -i^.rnvr^ ' : '■'■ : :?ipS* • •■"■' -. :Uil ... r ■ .-r • .*. „•: tfZ'T 3S'»1-’ :i< ’“•>•'«• • -r * V'‘i*‘ i J£r-<.. t J ■ :£% ^ '**»- Vt’>- • ' •' ' *. *; 5 ' *'v . '*S -~ v '1 f A '* vi ? * ^'~'t ^ '---£■- i - ■ I ■ , .V" 7* f ;S&v r • ■ >1 i.-* .•.*$*, .»_ v.. -• *Sm&5 - • ’* iV* . '■V;*** r ii * . ♦’ : -• < r . . ■ ■ t.V -r~ • . V- «fei 7 V.\.-- *’ : i! ■« ..; JÜ . ,. ; „-7 , :w £vi# ^sifü