(Rückseite.)

Formular 85.

Weiterer

Nachweis

der

Waaren.

Der Ver-kehrsnach-weisungNummer,

Blatt,

laufende Nr.

(Von dem

Begleit-

schein-Er-ledigungs-

amt auszu-

füllen.)

ö

Angabe:

a) der Ein-gangsstrecke,

b) des Her-kunftslandesder Waaren,

c) ob die Waarenvon Nieder-lagen od. Kon-ten abgemel-det sind

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Zoll-

betrag

Mark! Pf.

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Zollpflichtige Menge(Nettogewicht.)

Durch Ab-rechnungder tarif-massigenTara, mitAngabe desTarasatzes

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TarifmässigeBenennung derWaaren mitAngabe derTarifnummerund derNummer desstatistischenWaren-verzeichnisses

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Königlich Preussisches Hauptsteuer-Amt.