ARRONDISSEMENT

FORESTIER

DE LA MARINE.

CONSERVATION.

DÉPARTEMENT

INSPECTION

ARRONDISSEMENT

communal

JUSTICE DE PAIX

MODÈLE N°. 21 {bis.)

DÉ CLARATION DE VOLONTÉ D’ABATTRE.

iIe soussigné

propriétaire du bois appeléd

arrondissement communal dd

bois, la quantité de

situé commune

justice de paix d

département

déclare être dans l’intention d’abattre dans cearbres de l’âge , essence et dimensions

ci-après désignés, et que je m’oblige, conformément à la loi du 9 floréal an 11 et audécret du i 5 avril 1811, à ne faire exploiter qu’après la visite qui en sera faite , dans ledélai de six mois , par le contre-maître Chargé , dans cet arrondissement, du martelagedes bois propres aux constructions navales ; sauf le cas où la visite auroit lieu avant cedélai.

COMMUNE

/IM'Wl VVI AVI \V1

Bois appelé

Service de la Marine.

Loi du g floréal an 1 r, etdécret, du 1 5 avril 1811.

Nota. Cette déclaration,dûment timbrée, doit êtrefournie par double. ( Art. 4du de'cret du i 5 avril 1811.)

NOM Dü BOIS.

ÉTENDUE

DU TERREIN

sur

lequel se trouventles arbres déclarés

NOMBRE

d’arbbes.

Chênes.

Ormes.

GROSSEUR

MOYENNEdes arbrespi’ise à 1 mètredu sol.

OBSERVATIONS.

A le 18

(Signature du propriétaire ou de son fondé de pouvoirs.)