Bezeichnung der Eisenbahn,

Verkehr nach Oesterreich-Ungarn.

Ladungs-Liste Nr.

Formular 27.

über die Waaren und Reise-Effekten, welche mit dem am. 19. um .Uhr..von

abgehenden Eisenhahnzug nach .befördert werden, und zu dem.in.

zur Amtshandlung zu stellen sind.

1 .

2.

er Colli

3.

4.

5.

6. | 7.

8.

9.

Fort-

laufende

Nummer

der

Waaren-

Erklä-

rung

D

Angeblicher

Inhalt

Empfänger

Verladen in denFrachtwagen

Dazu gehörige Papiere

Anzahl deran dieWagenund Wagen-abtheilungenangelegtenBleisiegel

An-

merkung

Zollamtl. Ausfertigung

andere

Ur-

kunden

An-

zahl

Art derVer-pack-ung

Zeichen

Nummer

Gewicht

in

Kilo-

gramm

Name

Wohn-

ort

An-

zahl

Marke

Nr.

An-

zahl

des

Amtes

Nr.

Anzahl

—

Im Ganzen .Fraehtwagen mit . Colli Sporco .Kilogramm.

Hierüber wurde der Ansageschein Nr. ddo. .-. 19.ausgefertigt.

Fertigung des Zollamtes: .am ...19. Unterschrift des Bahnbeamten: