Erste Beilage zu dem Breslauer

Muster

aus dem Begleitschein des Haupt .

Aus

Amtes zu.vom

gegangenen zur Packhofs-

I. Inhalt des Begleitscheins.

1.

2.

3.

De-

4.

Benennung

Zahl

ren

Brutto-

der

der

Zei-

Ge-

Waaren.

Colli

chen

und

Num

mer.

wicht.

Ctr.Pf.

5.

Netto-Ge-wichr,wennes durchVer-wie-gungermit-teltwor-den.

Etr.Pf.

Ob und wieder Verschlußangelegt istund Zahl derangelegtenBleie undSiegel.

II. Zur weitem An-gabe für den Nie-derleger.

7.

(Amtliche Bescheinigung wegen Uebereinstimmungmit ben Begleitscheinen,)

(Unterschrift desNiederlegers, unterAngabe des Tagesder Anmeldung,)

(Zu Seite 28.)

Packhofs - Reglement.

8 u g

... ten ..... . No. . . .

Niederlage angemeldeten Waaren.

Begleitschein - Empfangs - Register

Blatt . , . . No.

über die. an den Unterzeichneten cin-

III. Revisions-Befund.

6.

In Bezug auf Menge,

9.

10.

ll.

In Bezugauf

Waaren-

Gattung.

Butto-

Ge-

wicht.

Netto-Gewicht

durch

specielle

Ver-

durch

Anwen-

dung

wie-

der ta-

gung.

rifma-

ßigcn

Thara.

Ctr.Pf.

Etr.Pf.

Ctr.Pf.

12 .

IV. Die

Waarensind im Nie-derlage-Re-gister nach-gewiesen.

Blatt. No.

V. Abgang.

13.

Da-

tum

der

Ab-

ho-

lung,

14 .

An-

zahl

der

abge-

hol-

ten

Colli

Gewicht dersel-ben.

15.

Brutto

16 .

Netto.

Ctr.Pf. Ctr.Pf.